Anamnese Inicial

Ficha de Pré-Consulta

Prezado(a) paciente, Bem-vindo(a).

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Dados Cadastrais e Perfil

Identificação:*
DD barra MM barra YYYY
Estado Civil / Situação Relacional:*
Escolaridade:*
Com quem você mora atualmente? (Selecione todas que se aplicam)*

Motivo da Consulta e Sintomas

O que motivou a busca pela terapia neste momento? (Selecione até 3 principais)*
Há quanto tempo você percebe esses sintomas ou situações?*
De 0 a 5, o quanto essas questões estão impactando sua rotina hoje?*
(Sendo 0 = Nenhum impacto e 5 = Não consigo realizar minhas tarefas)

Histórico de Saúde Mental

Você já fez terapia anteriormente?*
Já recebeu algum diagnóstico prévio de saúde mental? (Selecione se houver)*

Você faz uso de alguma medicação psiquiátrica atualmente?*

Existe histórico de doenças mentais na família (pais, avós, irmãos)?*

Rotina e Bem-estar Físico

Como você avalia a qualidade do seu sono?*
Como está sua alimentação/apetite?*
Pratica atividades físicas?*
Consumo de substâncias (Álcool, Tabaco, etc.):*

Finalização

Em caso de emergência médica durante uma sessão, quem devemos contatar?*
O que seria um "sucesso" na terapia para você? (Escolha a que mais faz sentido)*

Termo de Confidencialidade e Proteção de Dados*